en tête

Adhérer

À retourner dûment rempli et signé, accompagné du règlement à :

Yvon DUTEIL
“L’Épalourdie"
Tél.: 05 53 04 09 42

24350 BUSSAC

ou

Christian CHEVILLOT -
Chemin de Saint-Saturnin - “Villa Biberonna”
Tél. 05.53.04.85.02

24650 CHANCELADE

Courriels : yvonduteil@orange.fr ou C.CHEVILLOT@wanadoo.fr

Nom :............................ Prénom :................

Adresse : ................................................
Code Postal :............. Commune :......................
Courriel..................................................

Cotisation avec bulletin paru dans l’année : 38,00 €

ADRAHP : Siège Social : Centre Socioculturel, Mairie - 24650 CHANCELADE (FRANCE)

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